การพัฒนาศูนย์การดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เครือข่ายอำเภอชุมแพ

บทคัดย่อ

     การวิจัยเชิงปฏิบัติการนี้มีวัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนารูปแบบการทำงานของศูนย์การดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เครือข่ายอำเภอชุมแพ กลุ่มเป้าหมายเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ขึ้นทะเบียนที่ศูนย์การดูแลต่อเนื่อง โรงพยาบาลชุมแพ ระหว่างเดือนตุลาคม 2564 ถึงเดือนกันยายน 2565 ผู้รับผิดชอบงานดูแลต่อเนื่องในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ศูนย์สุขภาพชุมชนเมืองและสำนักงานสาธารณสุขอำเภอชุมแพ จำนวน 20 คน ทีมสหวิชาชีพโรงพยาบาลชุมแพ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด โภชนากร จำนวน 8 คน โดยใช้แนวคิดวงล้อเดมมิ่ง ใน 4 ขั้นตอน คือ 1) การวางแผน(Plan) โดยวิเคราะห์สถานการณ์ปัญหา จัดประชุมทีมผู้เกี่ยวข้องและทบทวนการปฏิบัติ 2) การดำเนินการ(Do) โดยนำแผนงานและกระบวนการที่กำหนดไว้มาปฏิบัติ 3) การประเมินผล(Check) โดยการติดตามประเมินความเป็นไปได้ในการปฏิบัติ นโยบายและปัญหาอุปสรรค และ 4) การปรับปรุง(Act)โดยพัฒนาโปรแกรมขึ้นทะเบียนดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พัฒนาแนวทางปฏิบัติ Hospital to Home Care Pathway แนวทางปฏิบัติการดูแลต่อเนื่องเครือข่ายอำเภอชุมแพ เกณฑ์การเยี่ยมบ้านทีมสหวิชาชีพและแบบรายงานเยี่ยมบ้าน วิเคราะห์ข้อมูลด้วยสถิติเชิงพรรณนาและการวิเคราะห์เชิงเนื้อหา

     ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการติดตามเยี่ยมบ้านตอบกลับเพิ่มขึ้น คิดเป็นร้อยละ68.2 โดยภายในเครือข่ายอำเภอชุมแพคิดเป็นร้อยละ87.4 กลุ่มโรคเรื้อรังที่พบมากที่สุดคือstrokeร้อยละ35.7 รองลงมาคือ Palliative Care ร้อยละ21.1 และโรคทางอายุรกรรม ร้อยละ9.5 ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ จำนวน 141 ราย พบภาวะแทรกซ้อน กรณี Bed sore, ข้อติด, ปอดบวม, UTI คิดเป็นร้อยละ9.5 ความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติ คิดเป็นร้อยละ 85 ไม่พบการกลับมานอนรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ ในผู้ป่วยที่เยี่ยมบ้าน เกิดการดูแลต่อเนื่องอย่างเป็นระบบ ไร้รอยต่อ มีการนำเทคโนโลยีสารสนเทศมาใช้ในการจัดการข้อมูล เกิดแนวทางปฏิบัติในทีมสหวิชาชีพ ในหน่วยงานโรงพยาบาลและภายในเครือข่ายสุขภาพอำเภอ